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肝细胞癌最新研发进展—慢性肾脏病

肝细胞癌最新研发进展—慢性肾脏病

Sofosbuvir是一种非结构性 NS5B 聚合酶抑制剂,已于 2013 年获得批准,现在是许多DAA 治疗方案的支柱。 SOF有大量肾脏排泄,最初仅被批准用于 eGFR > 30 mL/min/1.73 m2 的患者。 Sofosbuvir 通常在肝脏中进行细胞内代谢,sofosbuvir 最重要的循环代谢物 (GS-331007)主要通过肾脏清除,与肌酐清除率< 30mL/min 的患者相比,AUC 增加高达456%。肾脏 [31,32]。尽管有这些药代动力学数据,许多“现实生活”研究表明,在 eGFR < 30 mL/min 的 HCV 感染患者中,基于 SOF 的方案包括 sofosbuvir/ledipasvir [33] 和 sofosbuvir/velpatasvir [34] 具有高疗效(SVR 率 > 90%)和安全性. 2019 年 11 月,FDA 批准在 CKD 患者中使用含 SOF 的方案,包括 eGFR< 30 mL/min和维持透析的患者。


总体而言,以上报告的数据表明,即使在 CKD 和 4/5 期或正在透析的患者中,HCV 感染也是一种“可治愈的”疾病; DAA 使这些患者的 SVR 率更高 > 90% 和良好的安全性。


8. 慢性肾脏病 (HBV) 中 HCC 的抗病毒治疗


HBV 感染仍然是 CKD 患者发生 HCC 的重要因素。目前用于治疗乙型肝炎患者的一线核苷(酸)类似物如下:恩替卡韦(ETV)、富马酸替诺福韦酯(TDF)和替诺福韦艾拉酚胺(TAF)。关于血液透析患者使用 NA 的报告相当少,这些报告大多是关于拉米夫定[35,36]。

Ridruejo 及其同事为 8 名晚期 CKD 患者(一名 CKD 4 期患者和 7 名维持性血液透析患者)服用了恩替卡韦 [37]。平均 ETV 治疗持续时间为 1.91 个月(范围,0.68-3.27)。 6 名患者的 HBV DNA 检测不到,其他 3 名患者的 HBV DNA减少范围在 0.78 至 2.41 log 之间。在日本的多中心回顾性研究中,NORTE研究组招募了40 名 CKD-25的CKD3 期、5期 4/5 和 10期维持性血液透析患者。所有患者接受ETV 单药治疗至少1 年;开始使用ETV单药治疗三年后,血清中HBVDNA的清除率为 96.3% (26/27)。 36个月时ALT正常化率为88.9%(24/27),12个月时HBeAg消失率为42.8%(3/7)。两名 (5%) 患者发生病毒突破 [38]。肾功能不全患者的恩替卡韦剂量见表 3。

表 3.Baraclude 和替诺福韦用于治疗 CKD中HBV 相关肝病。*代偿性肝病。.png

9. HCC、慢性肾病和酪氨酸激酶抑制剂

尽管早期或中期 HCC 的局部方法(手术和介入放射学)或肝移植(在选定的候选者中)有所改善,但晚期 HCC 患者的预后仍然很差。第一种被批准用于晚期 HCC 的药物是酪氨酸激酶抑制剂索拉非尼:它已被用作 HCC 的一线治疗[39]。索拉非尼的有效性和安全性已在包括 CKD 人群在内的各种III 期和现实生活研究中成功测试。药代动力学数据显示,完整肾脏和肾脏受损血浆之间的药物血浆水平没有差异。 10 年后,另一种酪氨酸激酶抑制剂乐伐替尼已获准用于 HCC 的一线治疗。正在进行研究以支持临床医生在索拉非尼和乐伐替尼之间进行选择。

10. HCC、慢性肾病和介入治疗 (1)

在 CKD 患者和癌症处于晚期阶段时,HCC 的管理更加困难。在早期诊断 HCC 时,可以使用一些介入方法(包括肝切除术)。由于术前管理、诊断成像、患者选择、手术技术和术后的许多进步,介入方法比过去更安全。肝切除术现在是一种安全的外科手术,死亡率低;在 CKD 人群中,手术并发症的风险会增加,因为一些非肝脏合并症通常会影响CKD 患者 [40]。一项基于台湾国立卫生研究院研究数据库的队列研究纳入了 149 名 1996 年至 2008 年间接受肝切除术的 HCC 和尿毒症患者; 596 例非尿毒症 HCC 患者为对照组,同期接受肝切除术。两组在各种参数上进行匹配,无论肝切除的程度如何,HCC 与尿毒症之间的生存结果没有差异。患有尿毒症的 HCC 患者发生需要干预的术后感染相关并发症(4.03% 对1.17%,p= 0.0175)和危及生命的心脏相关并发症(2.01% 对0.17%,p<0.005)的风险更高与非尿毒症 HCC 个体相比 [41]。

Yeh 及其同事回顾性评估了 1982 年至 2001 年接受肝切除术的 26 例 HCC 和终末期肾病患者的结局;采用1198例无终末期肾病的HCC患者的结局进行比较。他们发现两组之间的总体(p= 0.70)和无病生存率(p = 0.61)没有差异。作者的结论是,在接受肝切除术的ESRD的选定 HCC 患者中,可以获得与非尿毒症 HCC 患者相当的生存率 [42]。

一些消融技术(微波或射频消融等)已被引入不适合手术的 CKD 患者的 HCC。 RFA 是通常在 CKD 伴 HCC 患者中描述的消融技术——它已被证明对大小不超过 5 cm 的 HCC 有效。 Sato 及其同事进行了一项关于 RFA 在血液透析患者中的安全性和有效性的重要调查 [43]。他们采用日本诊断程序组合数据库,招募了 437 名定期血液透析患者和 1345 名匹配的非透析患者。对于每位患者,根据患者年龄、性别、治疗医院和治疗年份,通过配对抽样方法随机选择最多 4名未透析患者。透析患者的院内死亡率始终高于非透析患者(1.1% 与 0.15%,p <0.001)。出血并发症明显更常见透析患者比非透析患者分别为3.4% 和 0.87%,p < 0.001)。专业透析人群中 RFA 的风险是由血小板功能障碍和肝素使用引起的出血性并发症引起的。


11. HCC、慢性肾脏病和介入治疗 (2)

  

另一种介入性手术是 TACE(经导管动脉化疗栓塞),已被提议用于因一般合并症而不适合进行肝脏手术的患者的不可切除的 HCC。 TACE 需要超选择性肝血管造影术,通过栓塞供应肿瘤的动脉导致肿瘤坏死。林等人。在台北麦凯纪念医院(2014-2016 年)评估了 132 名接受至少一种经动脉治疗以初步诊断为 HCC 的患者 [44]。其中,36 名患者患有 CKD,并接受了 58 次 TACE 治疗。 CKD 和非 CKD 组治疗后估计 GFR 分别比基线下降 13.7% (p < 0.01) 和 2.2% (NS)。 CKD组的患者存活率(从 HCC 初始诊断到患者死亡)低于非 CKD 组(10.9 8.5 与 23.5 16.3 个月,p < 0.01),最常见的死因是 HCC 恶化,其次是败血症和失代偿期肝硬化。据报道,两组的死亡原因没有差异。作者强调了 TACE 后肾功能的急性恶化(由于使用造影剂)。多种原因与 TACE 后造影剂肾病 (CIN) 的发生有关;为了预防 CIN,已建议围手术期补液和/或口服乙酰半胱氨酸。

12. HCC、慢性肾病和介入治疗 (3)


肝移植是目前治疗慢性肝病和/或肝硬化患者早期 HCC 的更好方法。 LT 旨在治疗肿瘤疾病和潜在的肝脏疾病;由于辍学的发生,HCC 患者在等候名单上的时间减少了。 MELD评分系统自 2002年以来一直被采用,以评估肝移植等候名单上候选人的死亡风险。 MELD 评分的计算通过血清肌酐、胆红素水平和国际标准化比值进行 [45,46]。较高的分数表明慢性肝病处于晚期,目前联合器官共享网络 (UNOS) 和 Eurotransplant 采用 MELD 评分来更好地分配肝移植,而不是过时的 Child-Pugh 评分。

肾功能的适当评估对于确定联合移植(同时肾/肝移植)的候选者起着关键作用。 MELD 评分系统的逐步实施使得 CLKT策略更加频繁。使用 eGFR 分层对接受肾/肝移植和单独肝移植的患者的结果和移植后肾功能进行了比较。 Tinti 及其同事 [47] 分析了英国国家移植数据库 (NHSBT) 并评估了 6035名接受 LTA 的患者(n = 5912;98%)与 CLKT(n= 123; 2%);通过移植时eGFR 的KDIGO 阶段分层后进行分析。不同 eGFR 组/层的 LTA 和 CLKT 患者之间的患者和移植物存活率没有差异(NS)。有 377 名在 LT-305 (81%) 和 72 (19%) 进行维持透析的患者分别接受了 LTA 和 CLKT。接受 CLKT 的患者比接受 LTA 的患者具有更好的患者 (p = 0.03) 和移植物 (p = 0.01) 存活率。结论是CLKT 的优势仅在 LT 时接受肾脏替代治疗的肝移植候选者亚组中是明显的。

13. 结论

患有慢性肾病的患者,例如维持透析的患者和肾移植受者,有发生癌症(包括肝细胞癌)的风险。肝癌对慢性肾病患者的生存率产生不利影响,无论是否依赖透析。非酒精性脂肪肝,曾经被认为是一种良性疾病,可发展为肝硬化和肝细胞癌。 HCC的非介入治疗包括HBV和HCV的抗病毒治疗,HBV和HCV是慢性肾病人群HCC的重要药物,部分抗病毒药物或联合用药近期已获批用于晚期CKD。由于患者选择、诊断成像、术前管理和术后护理方面的最新进展,HCC 的介入治疗得到了改善。早期 HCV 肝移植对晚期 CKD 患者也有效;目前推荐在选定的个体中进行肝/肾联合移植。

作者贡献:所有作者都已阅读并同意手稿的出版版本。

资金:本手稿的准备没有使用任何资金来源。

利益冲突:作者声明没有利益冲突。


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