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心脏骤停中的ECMO:文学叙事回顾(结论)

心脏骤停中的ECMO:文学叙事回顾(结论)

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2021-02-02 20:19:57

 

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7. 神经学结果

不管插管时的心率如何,ECPR都能优化因室颤和/或心动过速(VF / VT)导致难治性CA患者的器官灌注。通过达到血液动力学稳定性,ECPR可以阻止缺血性病变的发展,而不必获得自发性循环(ROSC)的恢复。因此,它为纠正长时间的心肺复苏过程中出现的严重代谢紊乱提供了时间,并使治疗可能导致难治性VF / TV持续的潜在病因成为可能。这些稳定策略与难治性CA患者的生存改善和令人满意的神经学预后有关[10,69,79]。此外,ECPR能够使患者在36℃的恒定温度下稳定24小时[80]。

在明尼苏达大学的ECPR队列研究中,在开始ECMO之前受益于CPR协会(持续20至29分钟)的患者中,有100%的患者神经功能预后良好。常规心肺复苏组的结果微乎其微,其中只有24%的患者存活下来并具有令人满意的神经学预后。与传统的心肺复苏术组相比,心肺复苏术显示了最长98分钟的心肺复苏持续时间。ECMO发作前的缺血性损伤似乎是预测预后的决定性因素。在同一队列中,超过29分钟的CPR,每10分钟的存活率下降25%[81]。先前的研究还表明,CPR的持续时间与ECPR期间的生存之间存在联系[4,16,82]。

ECPR可以在延长心肺复苏后提高生存率,但是避免对那些仅使用常规心肺复苏就可以幸免的人造成伤害是值得关注的。 OHCA受益于常规CPR的患者的最新研究表明,由医疗专业人员在最长28至39分钟的CPR中,有幸存的神经系统状态令人满意的患者中有99%接受了ROSC [83-86]。

大多数ECPR计划都要求将患者运送到医院植入ECMO。因此,至关重要的是估计传输指示的时间。确实,将患者转移至心脏骤停状态可能会降低复苏的有效性,并有可能阻止某些患者的生存。雷诺兹等。 [85]研究了从观察性研究中收集到的符合ECPR标准的患者中晚期疗法与转运风险之间的关系。他们包括年龄在18至65岁之间的患者,在有证人在场的情况下发生心脏骤停,在10分钟内开始进行心肺复苏,并且没有心搏停止作为最初的心律。他们发现90%的神经功能预后良好的幸存者在21分钟内有ROSC,如果CPR延长至20分钟以上,则存活的神经功能预后良好的可能性为8.4%。作者建议在进行ECPR运输之前,先进行21分钟的标准复苏。

在临床实践中,建议立即转运对最初的复苏措施无反应的心脏骤停患者是合理的。实际上,在欧洲的建议中,执行第一批专门的复苏措施大约相当于10分钟。因此,建议将这段时间用于考虑ECPR的运输。如前所述,在“转移决定”和“有效转移”之间加上最短的时间后,可以将转移时间提高到大约20分钟的CPR。

一些中心建议使用自动按压板进行胸部按压。但是,在最近的荟萃分析中,证据水平并不表明包括机械式胸部按压设备的CPR算法优于传统的手动胸部按压技术。在无法进行高质量的手动胸部按压或危险的情况下(例如,很少有救生员,低温CA中的救护人员长时间使用CPR,在救护车中,受过训练的医疗服务提供者使用的机械胸部按压器)是手动胸部按压的合理替代品。在血管造影室或ECPR准备期间)[87]。此外,其他研究者表明,在使用装有机翼方法的担架上移动住院的CA患者时,胸部按压可以产生高质量的胸部按压[88]。

ECPR成功的时间竞赛对此类协议的实施具有重要意义。对于目前的院前复苏技术,建议建议在实施ECMO治疗难治性OHCA之前,最佳的CPR时间间隔为30分钟。但是,ECPR的生存益处可能会超过60分钟。因此,ECPR程序应旨在在不到30分钟的时间内使可插管的患者数量最大化,而不必排除复苏时间较长的患者。

院前护理的未来优化还可以提高与ECPR相关的生存率。院前CPR策略可改善CPR的灌注或减少患者的代谢需求,可延长有效CPR的时间,从而延缓缺血性损伤的发作。院前ECPR的启动也可以提供快速的稳定。迄今为止,最近发表了关于ECPR在OHCA患者中应用的最大研究。它提供了有关该策略有效性的新信息。 Bougouin等。 [16]报道了巴黎大都会地区超过13,000例OHCA病例。在接受常规心肺复苏术的12396名患者中,有8.6%(1061)可以存活出院,而523名ECPR患者中只有8.4%(44)。尝试进行ECPR,但11%(58)的患者无效。 ECPR组中有利于生存的因素包括短暂恢复自发性循环(ROSC)以及ECPR之前的最初令人震惊的心律。应当指出,院前ECPR与入院后接受ECPR的患者相比,与生存率更高(OR 2.9,95%CI 1.5–5.9,p = 0.002)和更有利的神经系统结果(OR 2.9,95%CI 1.3–6.4,p = 0.008)相关。

但是,这项研究有很多局限性,包括选择偏见。启动ECPR的决定是由每个临床医生自行决定的,而不是严格按照预先建立的算法,从而提供了大量潜在的混淆因素。 ECPR患者基线描述的差异表明了这一点。目击者较年轻且更倾向于从CPR中受益(81%vs. 49%,p <0.001),但更相关的是,他们接受了超过30分钟的长时间CPR(99%vs. 77%,p <0.001) 。作者试图通过多元分析(OR 1.3,CI 95%0.8-2.1,p = 0.24)或倾向分析(OR 0.8,95%CI 0.5-1.3,p = 0.41)校正已知的混杂因素,但是他们无法确定ECPR是否与医院环境中的生存改善相关。研究亚组之间存在许多差异,尤其是在没有ROSC的患者和具有不可电击节律的患者之间。 ECPR可能在这些亚组中表现出不同的结果,也许将来需要专门研究对其进行研究[16]。


更相关的是,未检查神经系统结局和长期生活质量。希望不将分析局限于医院的死亡率,而要分析诸如功能恢复和具有可接受的神经后遗症的长期存活的因素[89,90]。这项研究将继续成为机械支持设备的信奉者,以及他们在改善心脏骤停过程中可能发挥的作用方面。这将刺激该领域的进一步研究,以纠正在患有OHCA的患者中观察到的不良结果。受益于ECPR的患者与接受常规RCP治疗的患者在生存率上没有统计学上的显着差异,这需要重新评估ECPR在OHCA患者中的作用。这最后的出版物确实具有许多品质,包括大量患者,参与小组的功能经验以促进ECPR的迅速实施及其提供“真实”数据的多中心观察设计。最后,ECPR是一种机械支持形式,需要特别复杂和庞大的人力和技术资源组织。它还需要在极端条件下进行插管的从业人员非常高的专业知识。因此,对于维持这些类型的计划至关重要的是,要确保有足够的干预措施,并允许相关专业人员的大量接触,以维持高质量的护理标准。

 

8. 结论

CA仍然是常见的死亡原因和主要的公共卫生问题。迄今为止,常规的心肺复苏术是唯一可用于改善这些患者预后的有效复苏程序。 ECMO是一项复杂且价格相对较高的技术,需要专业知识。因此,它不能在所有医院都使用,而必须在定期执行这些程序的高容量中心进行。ECPR可使传统CPR难治的CA患者获得血液动力学和呼吸稳定,并通过保留器官灌注来开始治疗CA的根本原因。但是,目前的证据并不支持在所有难治性CA患者中常规使用ECPR的建议。因此,似乎关键适当选择那些谁可能会从它的使用中受益患者。这可能包括存在即将死亡风险的患者,这些患者具有专门设计的评分,可以预测与使用ECPR相关的生存获益。使用它的理想好处将是进行足够的复苏,从而促进中长期生存可接受的神经系统结果。最后,通过额外的医院ECPR来最佳管理难治性CA患者的方案仍然是研究的活跃领域。

 

作者贡献:A.D.C.设计研究,选择文章,收集数据并撰写手稿。 B.A.选择文章,收集数据并撰写手稿。多发性硬化症。写手稿,N.M。收集数据并写手稿C.B.收集数据并写手稿K.B。设计研究并撰写了R.G.设计研究,选择文章,收集数据并撰写手稿。所有作者均已阅读并同意该手稿的发行版本。

资金:这项研究没有获得外部资金。

数据可用性声明:不适用。

利益冲突:作者声明没有利益冲突。

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